Катетер сван ганса. Установка катетера свана-ганца в легочной артерии. Как проходит установка

Катетер Сван - Ганса можно ввести в любую вену, пригод-
ную для выполнения катетеризации центральных вен. Для это-
го следует произвести венесекцию вен локтевой ямки или прок-
симальной части медиальной подкожной вены руки , однако
чрескожное введение катетера проще и у большинства больных
оно возможно .

Если пациент в сознании, предпочтение отдается чрескожной
пункции вен локтевой ямки , однако диаметр вены может
быть недостаточно велик для введения катетера Сван - Ганса
или могут возникнуть трудности в проведении катетера через
плечевую область .

При соответствующей квалификации оперирующего предпоч-
тение отдают доступам через наружную яремную, подключич-
ную или бедренную вены, но наиболее удобной является катете-
ризация через внутреннюю яремную вену, так как она обеспечи-
вает наиболее короткий и прямой путь в правое предсердие
. Выбор доступа для катетеризации определяется ква-
лификацией оперирующего, пригодностью вены и наличием не-
обходимых инструментов.

Чтобы установить катетер Сван - Ганса, в вену необходимо
ввести канюлю соответствующего размера. Канюля может
быть сразу введена в вену, однако предпочтительнее и безопас-
нее применять усовершенствованную методику Сельдингера (по
проводнику) и венозный расширитель (см. выше), особенно при
катетеризации глубоких вен, например, внутренней яремной или
подключичной . В связи с особенностями конструкции
катетер Сван-Ганса нельзя ввести, используя обычную методи-
ку катетеризации по проводнику.

Инструментарий

Плавающий катетер. У взрослых используется катетер 6 F
(наружный диаметр 1,8мм) или 7 F (наружный диаметр 2,1 мм),
у детей - 5 F (наружный диаметр 1,5 мм).

Проводящая канюля. Проводящая канюля должна быть на
один размер больше катетера Сван - Ганса, чтобы через нее
мог пройти сдутый балон.

Инструменты для введения катетера Сван - Ганса через ка-
нюлю. Канюля № 12 для прохождения катетера 5F. Длина ка-
нюли зависит от избранной для катетеризации вены.

Усовершенствованная методика катетеризации по проводни-
ку (Сельдингера) с использованием венозного расширителя.
Диаметр широкопросветной канюли 8F для введения катетера
Сван - Ганса 7F и 6F для введения катетера Сван - Ганса
5 F. (Выпускаются наборы инструментов, содержащие подходя-
щий проводник, расширитель вены и широкопросветную ка-
нюлю.)

Раствор для заполнения катетера. Изотонический раствор
хлорида натрия (500 мл), содержащий 5 мг (500 ЕД) гепарина.

Инструменты и приспособления общего назначения. Тележ-
ка, укомплектованная для катетеризации центральных вен в
асептических условиях.

Два шприца (20 мл), заполненные гепаринизированным изо-
тоническим раствором хлорида натрия. Скальпель для разреза
кожи, если выполняется методика катетеризации по проводнику.

Оборудование для регистрации давления крови. Электрокар-
диограф. Дефибриллятор. Тележка с набором для сердечно-ле-
гочной реанимации.

Меры предосторожности

Не следует использовать повторно катетер Сван - Ганса. Во
время катетеризации обязательно тщательное соблюдение пра-
вил асептики. Дистальный конец катетера, используемый для
раздувания баллона, определяют до начала катетеризации.

Методика катетеризации

1. Определяют целостность баллона, раздув его необходимым
объемом воздуха. Жидкость в отверстие для раздувания балло-
на вводить нельзя.

2. Заполняют катетер гепаринизированным изотоническим
раствором хлорида натрия.

3. Выбранную вену канюлируют.

4. Катетер Сван - Ганса вводят в вену, и павильон катете-
ра, предназначенный для измерения давления, присоединяют к
регистрирующей аппаратуре.

5. Катетер проводят в вены грудной полости. Этот момент
определяют по появлению синхронных с дыханием колебаний
давления. Если попросить больного покашлять, давление вне-
запно увеличивается приблизительно до 40 мм рт. ст.

Длина вводимого катетера зависит от используемого досту-
па. Для взрослого расстояние до правого предсердия составляет
в среднем:

35-40 см 45-50 см 10-15 см 10 см 36-45 см

от вены в правой локтевой ямке
от вены в левой локтевой ямке
от внутренней яремной вены
от подключичной вены
от бедренной вены

7. Баллон раздувают рекомендуемым объемом воздуха и ка-
тетер медленно продвигают, создавая возможность для его пе-
ремещения по току крови. По мере продвижения катетера по
полостям сердца наблюдается характерная динамика кривой
давления крови (рис. 3.3).

Правый желудочек. Кривая предсердного давления перехо-
дит в высокоамплитудную кривую внутрижелудочкового давле-
ния (при этом нередко отмечаются желудочковые экстрасис-
толы).

Легочная артерия. Кривая изменяется. Систолическое дав-
ление остается прежним, а диастолическое увеличивается.

Давление заклинивания в легочной артерии. Форма кривой

Рис. 3.3. Введение плавающего катетера: характерные изменения формы
кривой давления по мере продвижения катетера по правым отделам сердца
(ПП - правое предсердие, ПЖ - правый желудочек, ЛА - легочная арте-
рия. ДЗЛА - давление заклинивания в легочной артерии).

Рис. ЗА. Рентгенограмма грудной клетки, свидетельствующая о правильном
положении плавающего катетера во время мониторного наблюдения.

изменяется, и давление становится приблизительно равным диа-
столическому давлению в легочной артерии.

8. Как только получена кривая давления заклинивания в
легочной артерии (ДЗЛА), дальнейшее введение катетера сле-
дует прекратить. После сдувания баллона должна вновь регист-
рироваться характерная кривая давления в легочной артерии.
С этого момента раздувание баллона производят время от вре-
мени на короткий период, лишь в целях измерения ДЗЛА.

Если катетер не достиг легочной артерии после введения
его на 60 см, его извлекают до уровня правого предсердия и
предпринимают новую попытку катетеризации легочной артерии.

9. На оставшуюся снаружи часть катетера накладывают сте-
рильную повязку, и катетер временно закрепляют с помощью
липкого пластыря.

10. Проверяют положение катетера в грудной клетке с по-
мощью рентгенографии. Идеальным считается положение кате-

тера, при котором его конец расположен в одной из главных
ветвей легочной артерии (рис. 3.4).

Если появляются единичные желудочковые экстрасистолы,
возможно, это результат «забрасывания» катетера в правый
желудочек. В этом случае перед фиксацией катетер следует
продвинуть вперед на 1-2 см.

11. Катетер фиксируют с помощью кожного шва, и на место
пункции накладывают стерильную повязку. Широкопросветную
канюлю, если ее использовали, из просвета вены удаляют.

Уход за катетером Сван - Ганса

1. Кривая давления в легочной артерии должна непрерывно
регистрироваться, чтобы можно было быстро диагностировать
спонтанное заклинивание, если оно появилось. Это происходит
при размягчении конца катетера, когда конец катетера попада-
ет в небольшую ветвь легочной артерии и затем в позицию за-
клинивания. Если после сдувания баллона катетер остается в
положении заклинивания, его подтягивают на 1-2 см.

2. Повторное раздувание баллона для измерения ДЗЛА про-
изводят с осторожностью. Существует возможность попадания
конца катетера в дистальную ветвь легочной артерии, и тогда
раздувание баллона в полном объеме может привести к разрыву
сосуда. По этой причине раздувание баллона производят мед-
ленно, дробными порциями воздуха по 0,1-0,2 мл до тех пор,
пока будет получено ДЗЛА. Если для получения ДЗЛА требу-
ется введение очень малого объема воздуха, катетер подтяги-
вают на 1-2 см до тех пор, пока для получения давления за-
клинивания не потребуется раздувания баллона в полном объ-
еме. Перед тем как сместить катетер, находящийся в положе-
нии заклинивания, всегда необходимо сдуть баллон.

3. Катетер непрерывно промывают гепаринизированным изо-
тоническим раствором хлорида натрия, а каждый час произво-
дят быстрое промывание с помощью шприца. Если нет возмож-
ности для непрерывного промывания катетера, его промывают
каждые 10 мин.

4. При любых манипуляциях с катетером или его осмотре
соблюдают стерильность.

5. Рентгенографию грудной клетки производят по меньшей

4. Вены руки

Наиболее распространенной методикой введения центрально-

го венозного катетера всегда была катетеризация периферичес-

ких вен руки в локтевой ямке. Основное преимущество при

данном доступе заключается в том, что вены здесь видимы, паль-

пируются и практически любой клиницист имеет опыт венепунк-

ций в этой области. Кроме того, так как в этой области нет жиз-

ненно важных структур, сообщения о связанных с венепункци-

ей осложнениях фактически отсутствуют.

Несмотря на это, катетеризация через вены локтевой ямки

имеет два недостатка. Во-первых, известно, что только в 65-

75% случаев катетер, введенный через этот доступ, достигает

желаемой позиции в центральной вене (табл. 4.1). Во-

вторых, и в противовес безопасности венепункции, очень быстро

развивается тромбофлебит и воспаление в месте введения ка-

тетера , и эти осложнения возникают почти у всех боль-

ных в течение 24-48 ч .

Несмотря на известные отрицательные стороны, непродолжи-

тельная катетеризация центральных вен через вены руки яв-

ляется безопасной и по сей день остается методом выбора.

катетеризации центральных вен посредством венепункции про-

ксимальной части медиальной подкожной вены руки и подмы-

шечной вены. Независимо от них в 1977 г. этот доступ был опи-

сан Ayim . В обоих случаях получены высокие показатели

успешных катетеризации при отсутствии серьезных осложнений.

Однако этот доступ не обрел популярности, возможно, потому,

что для выполнения пункции невидимой вены необходима высо-

кая квалификация.

АНАТОМИЯ

Венозная кровь из руки оттекает по двум основным сообщаю-

щимся венам - медиальной и латеральной подкожным венам

руки. Русло медиальной подкожной вены руки проходит по

внутренней поверхности верхней конечности, а латеральной -

по наружной. Возможны различные варианты анатомии вен ру-

ки, особенно системы латеральной подкожной вены. Ниже опи-

сано наиболее распространенное их расположение (рис. 4.1).

Медиальная подкожная вена руки. Медиальная подкожная

вена руки поднимается вдоль медиальной поверхности предпле-

чья, часто в виде двух ветвей, сливающихся перед локтевым сги-

бом. У локтя вена отклоняется вперед, проходя спереди от меди-

ального надмыщелка, на уровне которого она сливается с про-

Остальные вены зад-
немедиальной поверхнос-
ти предплечья впадают в
медиальную подкожную
вену руки. Эти вены хо-
рошо контурируются, но
в результате того, что они
плотно не связаны с под-
кожно-жировой клетчат-
кой, они легко уходят из-
под иглы во время пунк-
ции

Рис. 42 Анатомия подмышечной вены.

Латеральная подкож-
ная вена руки. Латераль-
ная подкожная вена руки
поднимается по передней
поверхности латеральной
части предплечья на пе-
реднюю поверхность лок-
тя, где соединяется с ме-
диальной подкожной ве-
ной руки через промежу-
точную вену локтя. Затем
она поднимается вдоль
латеральной поверхности
двуглавой мышцы плеча

до нижней границы большой грудной мышцы, где круто повора-
чивает, прободая ключично-грудную фасцию, и проходит снизу
от ключицы. После этого она впадает в подмышечную вену.
Близкий к прямому угол в месте впадения в подмышечную вену
является одной из основных причин возникновения препятствия
при попытке введения центрального венозного катетера через
латеральную подкожную вену руки. Другой причиной непрохо-
димости в этом месте могут быть анатомические варианты вены
в месте впадения. Вена может впадать сразу в наружную ярем-
ную вену или разделяться на две малые вены, одна из которых

впадает в наружную яремную, а другая - в подмышечную вену.
Наконец, около места ее впадения обычно расположены веноз-
ные клапаны, которые также могут создавать препятствие для
прохождения катетера.

Промежуточная вена локтя. Промежуточная вена локтя
представляет собой большую соединительную вену, которая от-
деляется от латеральной подкожной вены руки ниже локтевого
сгиба, проходит наискось и над локтевым сгибом впадает в ме-
диальную подкожную вену руки. В нее впадают вены передней
стороны предплечья, также удобные для катетеризации. От пле-
чевой артерии промежуточная вена локтя отделена тонким лист-
ком глубокой фасции (апоневроз двуглавой мышцы плеча).
Довольно часто встречаются отклонения от описанного выше
расположения вены.

Подмышечная вена (рис. 4.2). Достигнув подмышечной обла-
сти, медиальная подкожная вена руки переходит в подмышеч-
ную вену. Спереди латеральную границу подмышечной области
образует латеральный край большой грудной мышцы. Подмы-
шечная вена поднимается до верхней части подмышечной об-
ласти и переходит в подключичную вену на уровне нижней
границы первого ребра. Обычно недалеко от этого места в нее
впадает латеральная подкожная вена руки. Подмышечная вена
делится на три части в области прикрепления малой грудной
мышцы к клювовидному отростку лопатки, где эта мышца пере-
секается с подмышечной веной. Первая дистальная часть под-
мышечной вены наиболее удобна для пункции вследствие ее по-
верхностного расположения. Эта часть вены отделена от кожи
фасцией и подкожно-жировой клетчаткой; к ней прилегает ме-
диальный подкожный нерв предплечья, который отделяет под-
мышечную вену от подмышечной артерии, расположенной
латеральнее. Остальные образования плечевого сплетения рас-
положены ближе к плечевой артерии, поэтому во время вене-
пункции их повреждение менее вероятно.

Похожая информация.

Известный как катетер легочной артерии или правосторонний катетер сердца. Катетер Свана-Ганса при методе термодилюции, является полезным инструментом, с его помощью можно узнать такую жизненно важную информацию как нарушение функций сердца у пациентов с критическим состоянием. Он представляет собой мягкий катетер с наконечником, оснащенным надувным баллоном, который используют для мониторинга артериального давления в легочной артерии. Первоначально катетер Свана-Ганса применялся для экстренной помощи при остром инфаркте миокарда. Сегодня катетеризация этим катетером широко используется для диагностики, лечения, оценки реакции и мониторинга пациентов, страдающих любым видом сердечнососудистых заболеваний. Свана-Ганса представляет собой длинную трубку с несколькими отверстиями, он вводится хирургом в большую полую вену в области шеи, который затем направляет его в легочную артерию через правую половину сердца. Так как катетер подключен к монитору, это помогает медперсоналу следить за давлением в сердце и кровеносных сосудах, находящихся в легких. Кроме того при постановке этого катетера очень удобно брать кровь на анализ и вводить лекарственные препараты. Образцы крови исследуются на потребление, транспортировку и утилизацию кислорода. Более подробную информацию можно узнать на сайтах о процедуре парацентез.

Контроль давления с помощью катетера Свана-Ганса включает в себя, прямое измерение давления правой артерии, правого желудочка, и легочной артерии. Давление в левой половине измеряется косвенно, путем вычислений давления в легочной артерии и окклюзионного давления на кончик катетера. Для того, что бы получить точную информацию, способствующую диагностике, показатели монитора, подключенного к катетеру, перед постановкой, должны стоять на нуле. Показатели непрерывного и точного мониторинга давления в легочной артерии являются жизненно важными, так как от их значения зависит дальнейшее лечение. Гемодинамические данные, а так же дополнительная информация, полученная по средствам Сван-Ганс катетера может предоставить сведения по диагностике, методу лечения и определить, что можно ожидать в будущем.

Помимо измерения давления, легочный катетер поможет получить измерение количественного выброса с помощью показателей по методу индикатор термодилюции или методом Фика. Врачи, выполняющие эту процедуру, помимо того, что должны уметь поставить катетер, должны так же читать интерпретацию кривых, что требует более высокой квалификации и подготовки врачей. Так как гемодинамические данные очень полезны для правильного лечения пациента. Так же считается, что применение СванГанс катетера обосновано только в тех случаях, когда получить гемодинамические данные невозможно при помощи неинвазивных методов или клинического обследования.

Видео

Известно достаточно большое число методов определения сердечного выброса , однако немногие из них нашли свое применение у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Специфика этой категории пациентов требует применения методов, позволяющих определять СВ в режиме мониторного наблюдения. Прежде всего это подразумевает возможность многократного его измерения в течение коротких промежутков времени. До сих пор не предложен метод, сочетающий в себе достаточную достоверность получаемых результатов с минимальной инвазивностыо.

Несмотря на большое число известных методов определения сердечного выброса , каждый из них обладает целым рядом отрицательных характеристик, в ряде случаев ограничивающих возможности его использования у реанимационных больных.

Метод термодилюции с использованием катетера Свана-Ганса . Принцип определения сердечного выброса с помощью изотоничекого индикатора, температура которого отличается от температуры крови, был разработан W. Lochner (1953) и G. Fegler (1954). Широкое распространение метод получил после изобретения W. Swan и R. Ganz (1972) многопросветных катетеров с баллоном на конце и встроенным термистором.

В настоящее время существует большое число модификаций катетера Свана-Ганса . Катетер имеет три входа. Канал дистального входа заканчивается на конце катетера и предназначен для регистрации давления крови во время проведения катетера в легочную артерию и легочного капиллярного давления. Канал проксимального входа при установке катетера в позицию измерения СВ заканчивается на уровне правого предсердия. Он служит для введения индикатора, а в перерывах между измерениями СВ - для регистрации давления в правом предсердии или инфузий. Вход канала предназначен для раздувания баллона, расположенного на конце катетера, и снабжен краником, который при закрытии препятствует обратному току воздуха после его введения. Благодаря наличию воздушного баллона облегчается продвижение катетера по камерам сердца (катетер называют плавающим), а также снижается риск перфорации стенок сердца. Кроме того, при раздувании баллона после проведения катетера в одну из ветвей легочной артерии происходит ее «заклинивание», что позволяет измерить легочное капиллярное давление. Данный параметр называют давлением заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). Катетер имеет встроенный термистор, конец которого находится в нескольких миллиметрах дистальнее баллона. Разъем термистора предназначен для соединения его с термодилюционным блоком прикроватного монитора или регистратора (термодилютора).

Катетер проводят в легочную артерию через специальную канюлю (интродьюсер), введенный в одну из центральных вен (внутреннюю яремную, подключичную или бедренную). В исключительных случаях используют плечевую вену или выполняют венесекцию одной из подкожных вен верхней конечности.

Перед введением дистальный и проксимальный просветы катетера заполняют промывочным раствором (5000 ЕД гепарина на 500 мл физраствора) и присоединяют к тензометрическим датчикам. Затем проверяют герметичность воздушного баллона. Для этого баллон помещают в стерильный сосуд с физраствором и в воздушный канал катетера вводят 1-2 мл воздуха. Поступление пузырьков воздуха из баллона свидетельствует о его негерметичности и требует замены катетера.

После введения дистального конца катетера в вену его положение определяют по форме кривой давления, отображаемой на экране прикроватного монитора или регистратора. Для облегчения прохождения катетера по току крови воздушный баллон раздувают 1-2 мл воздуха. По мере прохождения катетера по камерам сердца (правое предсердие, правый желудочек, легочная артерия) форма кривой давления и его значения меняются.

После попадания катетера в ствол легочной артерии баллон сдувают. В данной позиции производят измерение сердечного выброса. Для этого в проксимальный просвет катетера вводят тест-раствор, а кривая тераморазведения отображается и/или обрабатывается с помощью термодилюционного блока или термодилютора. Для повышения точности определения сердечного выброса целесообразно пользоваться специальными системами, в которых предусмотрено измерение температуры тест-раствора в емкости, в которой он находится, или в месте соединения шприца с проксимальным входом катетера. Для этого используют дополнительный термодатчик.

Учитывая вариабельность антропометрических характеристик больных, получаемый объем сердечного выброса целесообразно соотносить с поверхностью тела обследуемого, ориентируясь на значения сердечного индекса (СИ).

Для регистрации ДЗЛА в воздушный просвет катетера вводят 1-2 мл воздуха и катетер проводят вперед до появления характерной кривой. После измерения ДЗЛА воздушный баллон сдувают, а катетер подтягивают до уровня ствола легочной артерии.

В настоящее время выпускаются модификации катетера Свана-Ганса с дополнительной функцией непрерывного определения насыщения кислородом смешанной венозной крови (Sv02), а также системы для вычисления фракции изгнания правого желудочка сердца и непрерывного определения сердечного выброса (ССО). Катетер для ССО снабжен дополнительной спиралью, которая располагается между термистором и воздушным баллоном. Принцип определения СВ основан на измерении энергии, необходимой для поддержания температуры спирали на 1 С выше температуры крови, измеряемой термистором катетера. Показатель этой энергии пропорционален объемной скорости кровотока, т. е. сердечному выбросу. Первоначально определяют базовое значение СВ с помощью инъекции индикатора, а в дальнейшем его значение вычисляется на основе вышеуказанного принципа.

27 августа 1970 г. В этот день в журнале «New England Journal of Medicine» была опубликована статья Харольда Джереми Свана (Harold Jeremy C. Swan) и Уильяма Ганса (William Ganz), посвященная катетеризации сердца и, в частности, катетеризации легочной артерии баллонным плавающим катетером Сван-Ганца. Этот метод революционизировал мониторинг и ведение больных в критическом состоянии, а также мониторинг во время операции. В течение последующих 2 лет эта статья стала одной из наиболее часто цитируемых, а основной дизайн предложенного авторами катетера не менялся около 32 лет.

Харольд Джереми Сван (Harold Jeremy C. Swan)

Харольд Джереми Сван (Harold Jeremy C. Swan) родился в 1922 г. в Ирландии. В 1939 г. окончил медицинский колледж Св. Винсента в Дублине и продолжил свое медицинское образование в Лондонском университете (1939-1945). Работал и учился в лондонской клинике Св. Томаса вместе с такими известными врачами, как Дерек Уили (Derek Wylie, 1919-1998) и Гарри Черчилль-Дэвидсон (Harry Churchill-Davidson). С 1948 по 1951 гг. он занимается исследовательской работой на кафедре физиологии Лондонского университета. Научным руководителем Свана был сам Генри Баркрофт (Henry Barcroft). В 1951 г. Сван защитил под руководством Баркрофта докторскую диссертацию и отправился на двухлетнюю стажировку в США в клинику Мейо (Рочестер, штат Миннесота). «Временная» командировка в клинику Мейо затянулась на целых 14 лет, настолько захватила и увлекла Свана работа в прославленной клинике. В 1965 г. его пригласили возглавить отделение кардиологии в медицинском центре «Cedars Sinai» в Лос-Анджелесе (штат Калифорния). В этом же году Сван стал профессором медицинского факультета Калифорнийского университета.

Уильям Ганс (William Ganz).

Уильям Ганс (William Ganz) родился в 1919 г. в Чехословакии. Его семья смогла спастись от преследований нацистов в начале 1940 г. В 1947 г. он окончил университет в Праге, получив степень доктора медицины. Благодаря фанатичному увлечению кардиологией он довольно быстро достиг положения ведущего специалиста в сердечно-сосудистом институте в Праге. В 1967 г. Ганс эмигрировал из Чехословакии в США и начал работать в отделении Свана в медицинском центре «Cedars Sinai». Проблемы термодилюции стали порученной Сваном темой его самостоятельных научных исследований.
Метод диагностической катетеризации правых отделов сердца был предложен в 1950 г. Он обеспечил более глубокое понимание патофизиологии врожденных и приобретенных заболеваний сердца и расширил диагностические возможности при проведении хирургической коррекции врожденных пороков и стеноза сердечных клапанов. Фактически это был «ключ в замке» клинической кардиологии, открывший возможности проводить новые и очень важные количественные измерения сердечной функции.
Сван был энтузиастом этой диагностической методики, много публиковался по данной проблеме и был общепризнанным экспертом в вопросах методики катетеризации правых отделов сердца.
Однако ранние методики этой инвазивной диагностической процедуры требовали наличия обязательного рентгенологического контроля и громоздкой диагностической аппаратуры. Стандартные сердечные катетеры, применявшиеся в то время, довольно часто были причиной перфорации сосудов и сердца, субэндокардиального кровотечения, а также неизбежно были связаны со значительной эктопией и иногда даже с фибрилляцией желудочков.
Медицинский центр «Cedars Sinai» являлся специализированной клиникой, в которой оказывалась помощь большому числу пожилых людей с ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда. В то время знаний о гемодинамических последствиях ишемии и инфаркта миокарда у людей было накоплено еще недостаточно, а возможности моделирования ишемии у лабораторных животных были также ограничены. Тем не менее, проводились попытки катетеризации правых отделов сердца в острую фазу инфаркта, но частые сообщения о возникновении длительной желудочковой тахикардии при использовании жестких катетеров и серьезных неблагоприятных исходах, особенно у более тяжелых больных, приводили исследователей в уныние.
Еще в 1950 г., когда Сван был преподавателем физиологии в медицинской школе госпиталя Св.Томаса, он познакомился со студентом Рональдом Бредли (Ronald Bradley). Позднее Бредли описал метод введения тонких эластических катетеров в яремную вену, при котором катетеры сами пассивно «доплывали» до правого желудочка сердца и легочной артерии. Сван попробовал применить метод Бредли на нескольких больных в отделении интенсивной терапии и сосудистом отделении центра «Cedars Sinai». Ему удавалось проводить катетер до правого желудочка сердца, но проведение катетера в легочную артерию было очень проблематичным и часто сопровождалось эктопической тахикардией. Окончательно терпение у Свана лопнуло осенью 1967 г. Женщине с сердечной недостаточностью в течение 20 минут безуспешно проводились попытки катетеризации легочной артерии. Она безропотно переносила всю процедуру катетеризации и не предъявляла жалоб, но после этого спросила: «Неужели мое сердце такое большое?», полагая, что процедура была безуспешной из-за недостаточной длины катетера. Кстати, в чем-то она была права, ибо при дилатации желудочка и увеличении его размеров проведение мягкого катетера в легочную артерию действительно усложняется.
На следующий день Сван с детьми отдыхал на пляже в Санта Монике. Любуясь видом океана, он заметил яхту с большим спинакером («спинакером» называется большой «пузатый» парус, который ставят в дополнение к гроту на полных курсах яхты), дающим хорошее продвижение даже при слабом ветре. Аналогичная ситуация имеет место с проведением катетера в дилатированном желудочке. Решение оказалось очевидным. Мягкий катетер высокой эластичности с эффективным плавающим устройством мог бы войти в легочную артерию по ходу кровотока из правого желудочка довольно быстро и без длительного манипулирования.

Сван работал в качестве консультанта в компании «American-Edwards Laboratories», которая производила сердечные клапаны «Starr-Edwards» и катетеры Фогарти. Специалистам компании не очень понравилась идея разместить на кончике катетера что-то наподобие паруса или парашюта, такой дизайн изделия их не устраивал. Поэтому Девид Шонетт (David Chonette), вице-президент компании по развитию, предложил компромиссный вариант использования баллонного катетера, требующий минимальных затрат, но сохраняющий принцип «спинакера», предложенный Сваном. Через несколько месяцев шесть сделанных вручную гибких баллонных плавающих катетеров были доставлены в отделение Свана. Сван и Ганц установили первый катетер в правом предсердии подопытной собаки. Они раздули баллон, и катетер сразу же исчез с рентгеноскопического экрана, не показав давления в правом желудочке и в легочной артерии. За время одной систолы текущая кровь и сокращение правого желудочка переместили баллон прямо в легочную артерию в классическое в настоящее время положение «давления заклинивания». При оттоке крови катетер немедленно вернулся в правое предсердие.
После ряда дополнительных экспериментов на лабораторных животных, они использовали новое устройство для катетеризации легочной артерии у человека с одинаково удовлетворительными результатами, как при рентгеновском контроле, так и без него. Эффективность нового метода была доказана в течение одной недели, причем во всех случаях отсутствовали осложнения в виде эктопической аритмии во время установки катетера. В то время не было ни федерального законодательства по медицинскому оборудованию, ни этических комитетов в клиниках, поэтому Сван и Ганс сразу же перенесли новый метод в практику своего отделения. Впоследствии исследования Ганса по термодилюции привели к дополнительному оснащению катетера Свана-Ганса термистором и разработке революционного метода измерения сердечного выброса.
Их первая статья, опубликованная в журнале «New England Journal of Medicine» 27 августа 1970 г. стала одной из наиболее часто цитируемых в течение последующих двух лет, а основной дизайн предложенного авторами катетера не менялся около 32 лет.
В настоящее время показания к катетеризации легочной артерии постоянно расширяются. Этот процесс в основном связан с тем, что все большее количество анестезиологов и интенсивистов овладевает этой методикой.

Показания к катетеризации легочной артерии.

Заболевания сердца.

ИБС с дисфункцией левого желудочка или недавно перенесенный инфаркт миокарда.
Пороки сердца.
Сердечная недостаточность (например, кардиомиопатия, тампонада сердца, легочное сердце).

Заболевания легких.

Острая дыхательная недостаточность (например, респираторный дистресс-синдром взрослых).
Тяжелое хроническое обструктивное заболевание легких.

Инфузионная терапия.

Шок.
Сепсис.
Острая почечная недостаточность.
Ожоги (острый период).
Геморрагический панкреатит.

Хирургические вмешательства.

Аортокоронарное шунтирование.
Протезирование клапанов.
Перикардэктомия.
Пережатие аорты (например, при операциях по поводу аневризмы аорты).
Операции на задней черепной ямке в положении больного сидя.
Шунтирование портальной вены.

Осложненная беременность.

Тяжелый токсикоз.
Отслойка плаценты.

Хотя во многих группах хирургических больных эффективность мониторинга, проводимого с помощью катетера в легочной артерии, остается в значительной степени недоказанной, тем не менее, установлено, что информация о важных параметрах гемодинамики позволяет снизить риск развития некоторых периоперационных осложнений (например, ишемии миокарда, сердечной недостаточности, почечной недостаточности, отека легких).
При критических состояниях мониторинг давления в легочной артерии и сердечного выброса обеспечивает получение более точной информации о системе кровообращения, чем клиническое исследование. Катетеризация легочной артерии показана в тех случаях, когда требуется информация о сердечных индексах, преднагрузке, ОЦК или степени оксигенации смешанной венозной крови. Эти показатели имеют исключительную ценность у больных с высоким риском возникновения гемодинамических нарушений (например, недавний инфаркт миокарда) или при операциях, сочетанных с высоким риском развития осложнений со стороны кровообращения (например, вмешательство по поводу аневризмы грудного отдела аорты).

Противопоказания к катетеризации легочной артерии.

К относительным противопоказаниям к катетеризации легочной артерии относят полную блокаду левой ножки пучка Гиса (так как существует риск полной АВ-блокады), синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта и аномалию Эбштейна (в связи с риском тахиаритмии). При этих состояниях предпочтительнее использовать катетер со встроенным электрокардиостимулятором. При сепсисе плавающий катетер может служить источником инфекции, при гиперкоагуляции - местом формирования тромбов.

Методика и осложнения.

В настоящее время существует несколько вариантов катетера для введения в легочную артерию, но наиболее распространенной моделью является четырехпросветный (четырехканальный) поливинилхлоридный катетер размером 7F и длиной 110 см.

Плавающий катетер с баллончиком для катетеризации легочной артерии
(катетер Свана-Ганца).

Через термисторный канал проходит провод, соединяющий термистор с устройством для расчета сердечного выброса. Воздушный канал предназначен для заполнения баллона воздухом. Проксимальный порт ведет в канал, через который вводят инфузионные растворы, в том числе для измерения сердечного выброса, а также измеряют давление в правом предсердии. Дистальный порт ведет в канал, который предназначен для забора образцов смешанной венозной крови и измерения давления в легочной артерии.
Для установки катетера в легочную артерию, прежде всего, по методике Сельдингера катетеризируют центральную вену. Вместо обычного катетера используют сосудорасширитель и катетер-футляр, которые проводят по проволочному проводнику. После извлечения сосудорасширителя и проводника в просвет катетера-футляра вводят плавающий катетер.

Чрескожный интродьюсер (система для чрескожного введения катетера Свана-Ганца) состоит из сосудорасширителя и катетера-футляра, которые проводят по проволочному проводнику.

Перед установкой осуществляют проверку плавающего катетера: надувают и опустошают баллон, через дистальный и проксимальный порт промывают катетер гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. Дистальный порт соединяют с датчиком, и на уровне среднеподмышечной линии проводят процедуру установки нулевого значения.
Через просвет катетера-футляра плавающий катетер проводят во внутреннюю яремную вену. Приблизительно на уровне 15-сантиметровой отметки (на катетер нанесена маркировка) кончик катетера попадает в правое предсердие. При этом на мониторе на кривой центрального венозного давления отрицательные волны совпадают с дыхательным циклом. Баллон раздувают воздухом в соответствии с рекомендациями производителя (обычно 1,5 мл).
После того как катетер попадает в правое предсердие, во время продвижения баллон должен всегда оставаться заполненным воздухом, что предотвращает травматизацию эндокарда кончиком катетера, а также заставляет катетер мигрировать с током крови. Наоборот, при извлечении катетера баллон необходимо опустошить.
Во время введения катетера необходимо проводить мониторинг ЭКГ для распознавания аритмий. Преходящие экстрасистолы - распространенное явление при раздражении эндокарда правого желудочка баллоном или концом катетера, но необходимость во в/в введении лидокаина возникает редко. О попадании катетера в правый желудочек свидетельствует резкое повышение систолического давления.

Нормальные значения давления и форма кривой по мере продвижения катетера
Свана-Ганца от правого предсердия до заклинивания в легочной артерии .

При продвижении катетера на 35-45 см его кончик попадает в легочную артерию, что проявляется резким повышением диастолического давления.
Если после продвижения катетера на расчетное расстояние кривая давления не претерпевает ожидаемых изменений, то для предотвращения узлообразования следует опустошить баллон и удалить катетер. В особенно трудных случаях (низкий сердечный выброс, легочная гипертензия, врожденный порок сердца) способность катетера к миграции с током крови можно улучшить с помощью некоторых приемов: увеличить дыхательный объем (попросить больного сделать глубокий вдох); поднять головной конец операционного стола и повернуть больного на правый бок; ввести через проксимальный порт ледяной изотонический раствор натрия хлорида, что повышает жесткость катетера, хотя одновременно влечет за собой риск перфорации; ввести в/в небольшую дозу инотропного препарата, что увеличивает сердечный выброс.
После попадания в легочную артерию катетер осторожно продвигают вперед на незначительное расстояние, что приводит к резкому снижению амплитуды кривой давления - «заклиниванию». Если после этого баллон опустошить, то на мониторе снова появляется кривая давления в легочной артерии. Если заклинивание достигнуто при не полностью раздутом баллоне, то это значит, что кончик катетера мигрировал слишком дистально. Тогда катетер следует немного вытянуть (конечно, при этом опустошают баллон).
Разрыв легочной артерии, который в 50-70 % случаев приводит к летальному исходу, обычно обусловлен перераздуванием баллона, поэтому число попыток заклинивания следует строго ограничить. Во избежание опасной чрезмерной миграции катетера следует проводить постоянный мониторинг давления в легочной артерии (но не давления заклинивания!). Так, если проксимальное выходное отверстие (которое должно открываться в правый желудочек) находится в 10 см от кончика катетера, то при его смещении в дистальном направлении кривая давления будет соответствовать легочной артерии.
Правильность положения катетера следует подтвердить рентгенограммой грудной клетки в боковой проекции. Хотя в большинстве случаев катетер смещается в каудальном направлении и вправо, иногда он мигрирует вперед по направлению к полой вене. В этой ситуации истинное давление в легочных капиллярах может быть ниже, чем альвеолярное давление, что при ИВЛ под положительным давлением вызывает ложное завышение значений.
Катетеризация легочной артерии может сопровождаться теми же осложнениями, что и катетеризация центральной вены, и, помимо того, бактериемией, эндокардитом, тромбообразованием, инфарктом легкого, разрывом легочной артерии (особенно при лечении антикоагулянтами, у пожилых, у женщин, при легочной гипертензии), узлообразованием катетера, нарушениями ритма и проводимости, повреждением клапанов легочной артерии.

Частота развития осложнений при катетеризации легочной артерии

(Из: Practice guidelines for pulmonary artery catheterization: A report by the ASA Task Force on pulmonary artery catheterization. Anesthesiology, 1993; 78: 380.).

Осложнения.	Распространенность, %
При центральном венозном доступе:
Пункция артерии	1,1-13
Кровотечение из места разреза (у детей)	5,3
Постпункционная нейропатия	0,3-1,1
Пневмоторакс	0,3-4,5
Воздушная эмболия	0,5
При катетеризации легочной артерии:
Незначительные нарушения ритма	4,7-68,9
Тяжелые нарушения ритма (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков)	0,3-62,7
Блокада правой ножки пучка Гиса	0,1-4,3
Полная АВ-блокада (при сопутствующей блокаде левой ножки пучка Гиса)	0-8,5
При эксплуатации катетера:
Разрыв легочной артерии	0,1-1,5
Высевание флоры с кончика катетера	1,4-34,8
Сепсис, ассоциированный с катетером	0,7-11,4
Тромбофлебит	6,5
Тромбозы вен	0,5-66,7
Инфаркт легкого	0,1-5,6
Пристеночный тромбоз	28-61
Вегетации на клапанах или эндокарде; эндокардит	2,2-100
Летальный исход (обусловленный катетеризацией легочной артерии)	0,02-1,5

Не следует игнорировать даже незначительное кровохарканье, так как оно может быть признаком разрыва легочной артерии. Своевременная интубация двухпросветной эндотрахеальной трубкой обеспечивает адекватную оксигенацию через неповрежденное легкое. Чем больше продолжительность катетеризации, тем выше риск развития осложнений: плавающий катетер следует удалить не позже чем через 72 ч после введения.

Клинические возможности.

Плавающий катетер (катетер Свана-Ганца) революционизировал мониторинг и ведение больных в критическом состоянии во время операции. Катетеризация легочной артерии позволяет определить преднагрузку левого желудочка точнее, чем катетеризация центральной вены или физикальное исследование. Кроме того, катетер Свана-Ганца дает возможность получать образцы смешанной венозной крови, а также диагностировать воздушную эмболию и ишемию миокарда. Катетеры, снабженные термистором, позволяют измерять сердечный выброс, что помогает рассчитать многие параметры гемодинамики.

Гемодинамические показатели, рассчитываемые на основании данных,
полученных при катетеризации легочной артерии.

Показатель	Формула	Норма	Единица измерения
Сердечный индекс	Сердечный выброс (л/мин)	2,8-4,2	л/(мин x м 2)
Общее периферическое сосудистое сопротивление	(АДср. - ЦВД) х 80 Сердечный выброс (л/мин)	1200-1500	дин х с х см -5
Легочное сосудистое сопротивление	(ДЛАср. - ДЗЛА) х 80 Сердечный выброс (л/мин)	100-300	дин х с х см -5
Ударный объем	Сердечный выброс (л/мин) х 1000 ЧСС (мин-1)	60-90	мл/удар
Ударный индекс (УИ)	Ударный объем (мл/удар) Площадь поверхности тела (м 2)	30-65	мл/удар/м 2
Ударный индекс правого желудочка	0, 0136 (ДЛАср. - ЦВД) х УИ	5-10	г-м/удар/м 2
Ударный индекс левого желудочка	0,0136 (АДср. - ДЗЛА) х УИ	45-60	г-м/удар/м 2

Примечание. ДЛАср. - среднее давление в легочной артерии; ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии; г-м - грамм-метр.

Некоторые модели катетеров имеют встроенные электроды, позволяющие регистрировать внутриполостную ЭКГ и проводить электрокардиостимуляцию. Волоконно-оптический пучок (имеющийся в некоторых моделях) способствует проведению непрерывного мониторинга насыщения гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови.
Из закона Старлинга следует, что существует прямая зависимость между насосной функцией левого желудочка и длиной его мышечных волокон в конце диастолы (которая обычно пропорциональна конечно-диастолическому объему).
Если можно исключить патологически низкую растяжимость (что бывает, например, при ишемии миокарда, перегрузке объемомили тампонаде сердца), то конечно-диастолическое давление в левом желудочке должно отражать длину мышечных волокон. Если митральный клапан неповрежден, то во время диастолы, когда он открыт, и кровь из левого предсердия поступает в левый желудочек, давление в левом предсердии приблизительно равно давлению в левом желудочке. Левое предсердие сообщается с правыми отделами сердца через легочные сосуды. Дистальный просвет правильно заклиненного в легочной артерии катетера изолирован от давления в правых отделах сердца заполненным баллоном. На дистальное выходное отверстие катетера воздействует только давление заклинивания, которое - при отсутствии высокого давления в дыхательных путях или заболевания легочных сосудов - равно давлению в левом предсердии. Действительно, аспирация через дистальный просвет катетера при раздутом баллоне позволяет получить артериализованную кровь.
Представленная цепочка рассуждений позволяет сделать вывод, что определение давления заклинивания легочной артерии является косвенным методом измерения длины мышечных волокон левого желудочка и, следовательно, его функции.
В то время как катетеризация центральной вены позволяет точно определить функцию правого желудочка, катетеризация легочной артерии показана при дисфункции правого или левого желудочка, приводящей к рассогласованности гемодинамики между большим и малым кругом кровообращения. ЦВД не отражает давления в легочных капиллярах, если фракция изгнания составляет менее 0,50. Даже давление заклинивания легочной артерии не всегда соответствует конечно-диастолическому давлению левого желудочка.

Состояния, при которых давление заклинивания легочной артерии не коррелирует с конвчно-диастолическим давлением левого желудочка.

ДЗЛА > КДД ЛЖ

Митральный стеноз
Миксома левого предсердия
Обструкция легочных вен
Высокое альвеолярное давление

ДЗЛА < КДД ЛЖ

Снижение растяжимости левого желудочка (КДДЛЖ>25ммрт.ст.)
Аортальная недостаточность.

Зависимость между конечно-диастолическим объемом левого желудочка (истинная преднагрузка) и давлением заклинивания легочной артерии (измеряемая преднагрузка) нарушается при снижении растяжимости левого предсердия или желудочка, при дисфункции митрального клапана, при высоком сопротивлении легочных вен. Эти состояния часто встречаются в ближайшем послеоперационном периоде после серьезных вмешательств на сердце и сосудах, а также на фоне инотропной терапии и при септическом шоке.

Измерение сердечного выброса

Показания

Показания к измерению сердечного выброса обычно совпадают с показаниями к определению давления в легочной артерии. Полноценное использование плавающего катетера обязательно включает и измерение сердечного выброса. Совершенствование неинвазивных методик, в конце концов, приведет к широкому использованию интраоперационного мониторинга сердечного выброса.

Противопоказания

Противопоказания к измерению сердечного выброса методом термодилюции совпадают с противопоказаниями к определению давления в легочной артерии.

Методика и осложнения

А. Термодилюция. Введение в правое предсердие определенного количества раствора (2,5; 5 или 10 мл), температура которого меньше температуры тела больного (обычно комнатной температуры или ледяной), изменяет температуру крови, контактирующей с термистором в легочной артерии. Степень изменения обратно пропорциональна сердечному выбросу. Изменение температуры незначительно при высоком сердечном выбросе и резко выражено, если сердечный выброс низок. Графическое изображение зависимости изменений температуры от времени представляет собой кривую термодилюции .
Сердечный выброс определяют с помощью компьютерной программы, которая интегрирует площадь под кривой термодилюции.
Чтобы измерить сердечный выброс точно, необходимо быстро и с одинаковой скоростью ввести раствор, точно знать температуру и объем вводимого раствора, правильно ввести в компьютер калибровочные факторы (которые различаются в зависимости от температуры и объема раствора и вида катетера), а также не измерять сердечный выброс во время работы электрокаутера.
Недостаточность трехстворчатого клапана и внутрисердечные шунты значительно снижают ценность полученных результатов, так как реально измеряется только выброс правого желудочка, который в этих случаях не соответствует выбросу левого желудочка. В редких случаях быстрая инфузия ледяного раствора вызывает аритмии. Возможные осложнения при измерении сердечного выброса совпадают с осложнениями катетеризации центральных вен и легочной артерии.
Модифицированная методика термодилюции позволяет проводить непрерывный мониторинг сердечного выброса, при этом применяют специальный катетер и монитор. Катетер содержит термофиламент, который генерирует низкоинтенсивные тепловые импульсы в кровь проксимальнее клапана легочной артерии, и термистор, измеряющий изменения температуры крови в легочной артерии. Компьютер монитора определяет сердечный выброс путем перекрестной корреляции количества поданного тепла и изменений температуры крови.

Б. Разведение красителя. Если ввести индоцианин зеленый в центральную вену через катетер, то его концентрацию в артериальной крови можно определить при анализе образцов крови с помощью денситометра. Измерив концентрацию в нескольких образцах крови, полученных через разные промежутки времени после введения красителя, строят кривую. Определив площадь под кривой концентрации красителя-индикатора, можно измерить сердечный выброс. Методические трудности включают рециркуляцию индикатора, необходимость получения образцов артериальной крови и потребность в специальном оборудовании.

В. Эхокардиография. Чреспищеводная эхокардиография с датчиком, содержащим пьезоэлектрические кристаллы, позволяет получить двухмерное изображение сердца. У младенцев и маленьких детей возможно сдавление аорты крупным датчиком.

Чреспищеводная эхокардиография позволяет измерить заполнение левого желудочка (конечно-диастолический и конечно-систолический объем), фракцию изгнания, оценить глобальную сократимость и выявить нарушения локальной сократимости. Поскольку во время систолы амплитуда движений и степень утолщения ишемизированного миокарда значительно снижены, то чреспищеводная эхокардиография является чрезвычайно чувствительным индикатором интраоперационной ишемии миокарда. Помимо того, чреспищеводная эхокардиография позволяет легко обнаружить пузырьки воздуха при воздушной эмболии (в том числе при парадоксальной воздушной эмболии). Ограничениями в использовании чреспищеводной эхокардиографии являются: необходимость проводить ее под общей анестезией (таким образом, исключено применение в период индукции и интубации), сложность в разграничении ишемии миокарда и высокой постнагрузки, а также вариабельность в интерпретации результатов.

Импульсная допплер-эхокардиография - надежный способ измерения линейной скорости кровотока в аорте. В комбинации с чреспищеводной эхокардиографией (с помощью которой можно измерить площадь поперечного сечения аорты) импульсная допплер-эхокардиография позволяет определить ударный объем и сердечный выброс. Относительно недавнее достижение эхокардиографической техники - чреспищеводное цветное допплеровское сканирование, которое позволяет выявить недостаточность и стенозы клапанов, а также внутрисердечные шунты. Цвет указывает на направление кровотока (от датчика или к датчику), а интенсивность цвета - на линейную скорость. Высокая стоимость ограничивает применение этих методик.

Постоянно-волновая супрастернальная допплер-эхокардиография также позволяет определить линейную скорость кровотока в аорте. Площадь поперечного сечения аорты не измеряют с помощью чреспищеводной эхокардиографии, а рассчитывают по номограмме в зависимости от возраста, массы тела и пола больного. Эти расчетные данные в сочетании с измеренной линейной скоростью кровотока в аорте позволяют определить сердечный выброс. Хотя использование номограммы значительно удешевляет исследование, оно влечет за собой риск ошибки, особенно при заболеваниях аорты.

При чрестрахеальной допплер-эхокардиографии датчик прикрепляют к дистальному концу эндотрахеальной трубки. Сердечный выброс рассчитывают на основании диаметра и линейной скорости кровотока восходящего отдела аорты. Точность результатов зависит от правильности размещения датчика.

Г. Биоимпеданс грудной клетки . Величина сопротивления грудной клетки (биоимпеданс) зависит от ее объема. Измерение биоимпеданса грудной клетки в точке сердечного цикла, соответствующей завершению деполяризации желудочков, позволяет определить ударный объем. Для подачи микротока и определения биоимпеданса с обеих сторон грудной клетки необходимо использовать четыре пары электрокардиографических электродов. К недостаткам метода можно отнести высокую чувствительность к электрической интерференции и значительную зависимость от правильности наложения электродов. Подобно супрастернальной или чрестрахеальной допплер-эхокардиографии, точность этой методики у некоторых групп больных, например, у больных с пороком аортального клапана, или после кардиохирургических операций, сомнительна.

Д. Принцип Фика. Потребление кислорода (VO 2) равно артериовенозной разнице содержания кислорода (A/V), умноженной на сердечный выброс (СВ). Следовательно:

СВ = Потребление кислорода /Артериовенозная разница по кислороду

или

СВ = VO 2 /CaO 2 - CvO 2)

Содержание кислорода в смешанной венозной крови и в артериальной крови легко определить с помощью, соответственно, плавающего катетера в легочной артерии и обычного внутриартериального катетера (например, установленного в лучевой артерии). Потребление кислорода можно вычислить по разнице содержания кислорода во вдыхаемой и выдыхаемой смеси. Все варианты методики разведения красителя-индикатора, позволяющие измерить сердечный выброс, основаны на принципе Фика.

Клинические возможности.

Определение сердечного выброса позволяет вычислить многие индексы, отражающие полную картину функционирования системы кровообращения. Результаты измерения давления в легочной артерии сложно интерпретировать без информации о сердечном выбросе. Например, у больного с нормальным артериальным давлением и нормальным давлением заклинивания легочной артерии перфузия жизненно важных органов может быть недостаточной вследствие низкого сердечного выброса и высокого общего периферического сосудистого сопротивления. Эффективное фармакологическое воздействие на преднагрузку, постнагрузку и сократимость невозможно без точного измерения сердечного выброса.

Для введения в правые камеры сердца применяется специальный легочной катетер Сван-Ганца. Это устройство позволяет провести катетеризацию легочной артерии. Полученные параметры кровообращения используют для постановки диагноза при различных формах сердечной и легочной недостаточности.

📌 Читайте в этой статье

История открытия

Если измерение системного артериального давления легко выполнимо, то попытка определить его в легочной артерии наиболее простым способом была предпринята только в 1970 году американскими кардиологами. Джереми Сван и Уильям Ганц положили в основу методики гибкий катетер, который «заплывает» с потоком крови в легочную артерию, подобно парусной лодке, направляемой ветром.

В качестве паруса был использован раздувающийся баллончик на кончике катетера. В дальнейшем этот эффективный способ был дополнен термодатчиком, он позволил измерить и сердечный выброс. В настоящее время методика Сван-Ганца применяется реже, так как появилось много неинвазивных вариантов, не требующих проникновения в полости сердца. Даже при соблюдении всех правил проведения катетеризация может вызывать осложнения.

Особенности и виды

Катетер для исследования кровообращения в системе легочной артерии имеет четыре просвета, каждый из которых соединен с определенной концевой частью и предназначен для измерений параметров кровообращения. В составе устройства имеются:

первый связан с баллончиком на конце, в спавшемся состоянии измеряет давление в артерии легких, а при раздутом – показатель заклинивания;
второй нужен для восприятия температуры. Определяет сердечный выброс методом термодилюции (основан на введении раствора заданной температуры и замера скорости смешивания крови с ним);
третий контактирует с портом, замеряющим давление в правом предсердии, через него можно ввести растворы;
четвертый подает воздух в баллон.

В настоящее время легочные катетеры имеют различные модификации:

с волоконным устройством для постоянного измерения содержания оксигемоглобина;
непрерывное мониторирование сердечного выброса;
дополнительный просвет для ввода одного электрода кардиостимулятора или двух для последовательной стимуляции предсердия, предсердно-желудочкового узла и желудочков, подходит также для ЭФИ сердца;
имеет только порт баллончика (самый экономичный);
по форме похож на S, позволяет пройти в сердце из бедренной вены;
снабжен добавочным портом для внутривенного вливания жидкости.

Показания к установке катетера Сван-Ганца

Измерение показателей кровообращения необходимо во всех случаях, когда требуется экстренная оценка состояния пациента для проведения интенсивной терапии. К наиболее важным показаниям относятся:

Противопоказания

Большинство состояний, при которых показано определение давления в легочной артерии и основных показателей кровообращения, относятся к тяжелым. Поэтому считается, что абсолютных ограничений для применения этого метода нет. Есть заболевания, при которых резко возрастает риск осложнений. К ним относятся:

и – может развиться приступ или ;
полная – повышается опасность остановки сокращений из-за нарушения продвижения импульсов в атриовентрикулярном узле;
повышенная свертывающая активность крови провоцирует формирование тромбов и закупорку артерии легких;
склонность к кровотечениям, в том числе и длительный прием антикоагулянтов;
тяжелый септический процесс.

Как проходит установка

Вначале пунктируют яремную (локтевую, бедренную, подключичную) вену. В нее устанавливают проводник, а через него катетер Сван-Ганца. Раздувают баллон до входа в правое предсердие, затем проводят кончик в желудочек до тех пор, пока он не заклинит артерию легких. Это обычно происходит на глубине 40 — 50 см от начала введения.

Затем воздух выпускают, а через второй порт вливают физиологический раствор заданной температуры для измерения сердечного выброса при его разведении в крови (термодилюция). На всем протяжении процедуры катетеризации измеряют давление и снимают ЭКГ для определения расположения катетера, выявления нарушений ритма при его продвижении по полостям сердца.

Смотрите на видео о том, как проходит постановка катетера Сван Ганца:

Мониторирование показаний после установки

Полученные данные замеров давления имеют вид кривых, на которых выделяют волны:

А – появляется после сокращения предсердий (после Р на ЭКГ);
Х – диастола предсердия;
С – систола желудочков, закрытие клапанов сердца;
Y – наполнение предсердий (после ).

Если поваляются аномалии форм этих волн, то это означает признак патологии в определенной части сердца.

Давление заклинивания легочной артерии измеряется при раздутом баллончике. Оно примерно равно давлению в левом предсердии, а значит, показывает нагрузку на левую половину сердца. Для исследования сердечного выброса применяют термодатчик, который фиксирует полученную температуру через короткие интервалы времени. Для выявления насыщения крови кислородом фиброоптическое волокно измеряет диапазон световой волны, которая отражается от гемоглобина.

Возможные осложнения

До того, как будет начата процедура катетеризации легочной артерии, больному сообщают обо всех возможных осложнениях и получают его письменное согласие на проведение диагностики. К наиболее частым неблагоприятным последствиям относятся:

блокада внутрижелудочковой проводимости, полная блокада сердца;
желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция;
инфаркт доли легкого;
проникновение воздуха в грудную клетку;
разрыв легочной артерии;
закупорка, запутывание катетера;
повреждение нервных волокон;
травмирование клапана сердца;
инфицирование, прободение артерии легких.

Катетер Сван-Ганца предназначен для исследования правой половины сердца, измерения давления, показателя заклинивания легочной артерии, сердечного выброса. Такая диагностика проводится при затруднении распознавания тяжелых состояний, связанных с нарушением работы сердца или легких. Полученные данные обрабатывают и используют для выбора тактики лечения. Процедура сопровождается серьезными осложнениями, что снижает ее информационную ценность.